Грамотрицательные микроорганизмы выделяются примерно у 50% детей с бактериемией. Раннее выявление и адекватное лечение грамотрицательной бактериемии является важнейшим условием снижения детской смертности.
В статье анализируются клинические и эпидемиологические особенности бактериемии у детей, вызванной грамотрицательной флорой. В проспективное исследование были включены 374 случая бактериемии, зафиксированные в течение 6 лет в одной из клиник Израиля. Проводился анализ таких параметров, как распространенность тех или иных микроорганизмов, чувствительность к антибиотикам, возможные источники инфекции, факторы, ухудшающие прогноз, повышающие смертность. Наиболее частыми этиологическими агентами были Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli (соответственно 26, 19,5 и 19%). Бактериемия смешанной этиологии определялась в 12% случаев.
Была исследована чувствительность к антибактериальным препаратам четырех наиболее распространенных агентов (K. pneumoniae, E. coli ,P. aeruginosa и Enterobacter). Внутрибольничные штаммы отличались повышенной резистентностью к антибиотикам по сравнению с бытовыми. Бактериемия расценивалась как приобретенная внутрибольнично, если она возникла через 48 ч после госпитализации. Практически все бытовые штаммы E. сoli были чувствительны к цефуроксиму и гентамицину (соответственно 90 и 98%). Внутрибольничные штаммы отличались относительной резистентностью к цефалоспоринам второго и третьего поколений, но были чувствительны к гентамицину и амикацину. 23% бытовых штаммов K. рneumoniae были резистентны к цефуроксиму и цефотаксиму, тогда как устойчивость внутрибольничных штаммов к этим препаратам составила 60 - 80%. Амикацин был эффективен против 84 и 80% соответственно бытовых и внутрибольничных штаммов, а гентамицин - против соответственно 80 и 60%.
Резистентность бытовых штаммов P. аeruginosa к пиперациллину отмечалась в 10% случаев, а госпитальных - в 30%. Цефтазидим и амикацин были одинаково активны (75 и 80%) в отношении госпитальных штаммов Pseudomonas.
Большинство штаммов Entero- bacter были чувствительны к гентамицину и амикацину. Эффективность цефалоспоринов второго и третьего поколений была ограничена в отношении госпитальных штаммов Enterobacter (резистентность в 40% случаев).
Важно, что грамотрицательная бактериемия чаще всего встречалась у новорожденных (25%) и детей моложе 2 лет (18,5%). Наиболее частыми предрасполагающими факторами являлись острые лейкозы, лимфомы, незрелость, состояние после операции. Бактериемии часто предшествовала терапия цитостатиками (40%) и кортикостероидами (21%). Нейтропения отмечалась в 28% случаев.
Во многих случаях источник бактериемии выявить не удалось. В 53% случаев им мог быть центральный венозный катетер. Часто отмечались также инфекции мочевых, нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Причем у больных с неустановленным источником инфекции наиболее частой причиной бактериемии являлась Klebsiella, при инфекции мочевых путей - E. coli, а при инфекции дыхательных путей - Pseudomonas.
Смертность составила 11%. Были выявлены следующие факторы риска в отношении повышенной смертности: внутрибольничная флора, острый лейкоз, тяжелая нейтропения, предшествующая терапия кортикостероидами, бактериемия смешанной этиологии, наличие венозного катетера, шок, неадекватная эмпирическая антибиотикотерапия, незрелость.
Основной практический вывод состоит в том, что наиболее частым этиологическим фактором грамотрицательной бактериемии у детей в настоящее время является K. рneumoniae. В связи с относительно высокой резистентностью этого микроорганизма к цефалоспоринам второго и третьего поколений в качестве эмпирической антибиотикотерапии бактериемии, вызванной грамотрицательными внутрибольничными штаммами, предлагается использование комбинации аминогликозидов и препаратов, эффективных в отношении Pseudomonas.