Первые попытки определить прогностические факторы при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) предпринимались еще около 30 лет назад, когда было возможным излечение очень небольшого числа детей. Ориентировались обычно на возраст пациента в момент установления диагноза и массу опухолевых клеток до начала лечения, определяемую по уровню лейкоцитов в крови. По мере того как лечение становилось все более успешным, спектр прогностических факторов расширялся. В настоящее время различные международные группы по детской онкологии проводят рандомизированные исследования в области терапии ОЛЛ. Однако сопоставление получаемых результатов затруднено, так как группы при назначении той или иной схемы терапии руководствуются предположениями о воздействии различных факторов риска. В предлагаемом обзоре обсуждается необходимость постоянного обмена результатами и выработки единого перечня факторов риска для всех групп.
До настоящего времени одним из важнейших показателей, определяющих прогноз при ОЛЛ, остается возраст больного: у грудных детей прогноз хуже, в возрастной группе от 1 года до 9 лет он наиболее благоприятный и затем снова ухудшается по мере увеличения возраста.
В ряде исследований было показано, что у мальчиков частота костномозговых рецидивов выше, чем у девочек. Кроме того, у мальчиков прогноз ухудшается также из-за возможности тестикулярного рецидива. Этот факт, вероятно, объясняется половыми различиями в метаболизме меркаптопурина.
Лишь у 12% детей от общего числа больных лейкозами заболевание имеет Т-клеточный генез, все остальные случаи лейкозов - В-клеточного происхождения. Имеют ли больные с Т-клеточным лейкозом более тяжелый прогноз, чем пациенты с В-клеточным лейкозом, и как коррелирует прогноз со степенью зрелости опухолевых клеток при Т-ОЛЛ? По данным группы BFM (Германия), незрелость клеток опухоли при Т-ОЛЛ связана с худшим прогнозом. Однако данные, полученные другими исследователями, противоречат этому утверждению.
В некоторых работах для определения прогноза предпринимались попытки интерпретации результатов цитогенетических исследований. В частности, бьшо показано, что пациенты с гиперплоидными ОЛЛ и высокими индексами ДНК лучше отвечают на терапию антиметаболитами, чем больные с гаплоидным ОЛЛ. Определенное значение имеет также выявление хромосомных аномалий. Так, общеизвестно, что у детей с Ph ' -позитивным лейкозом и хромосомной транслокацией t:[llq23] ОЛЛ прогноз плохой. Но широкомасштабное проведение сложных и трудоемких цитогенетических исследований вряд ли возможно.
Ответ конкретных больных на терапию оценивали при помощи различных методик, включая определение in vitro чувствительности костного мозга к препаратам и оценку эффективности гормональной терапии в начале лечения. Эти тесты позволяют выявить те 10% детей, которые относятся к группе высокого риска.
Важно подчеркнуть, что любые прогностические факторы могут быть приемлемы только в отношении конкретной схемы лечения.
Так, лишь с появлением современных схем химиотерапии выяснилось, что мальчики имеют худший прогноз по сравнению с девочками. А внедрение более интенсивных режимов лечения привело к нивелированию некоторых прежде прогностически неблагоприятных цитогенетических аномалий.
Факторы риска, используемые различными терапевтическими группами для выбора схемы химиотерапии, варьируют от традиционных возраста и лейкоцитоза до ответа на гормональную терапию и цитогенетического анализа. Это приводит к тому, что сопоставление полученных результатов становится очень сложным. Первыми заявили об этой проблеме итальянские исследователи. Они предложили так называемые римские критерии (Rome Critera) и рекомендовали использовать во всех исследованиях, посвященных ОЛЛ у детей, в качестве факторов риска возраст и уровень лейкоцитов. На семинаре, состоявшемся недавно в Северной Америке, Rome Criteria бьыи приняты. Участники семинара также признали необходимость сбора и анализа информации в отношении индексов ДНК, раннего ответа на терапию, иммунофенотипирования и хромосомных транслокаций. Дальнейший прогресс в лечении ОЛЛ требует международного сотрудничества в этой области.