Обычно врачу бывает трудно принять решение о сроках и целесообразности возобновления применения варфарина после приостановления антикоагуляционной терапии в связи с угрожающим жизни больного кровотечением (УЖК). Большое значение при этом имеет сопоставление вероятности повторных кровотечений и риска развития тромбоэмболии.
Для определения частоты УЖК, их прогноза и лечения в пяти клиниках антикоагуляционной терапии был проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации на 1999 больных, суммарный период наблюдения которых составил 3865 лет. В когорте было выявлено 32 больных с УЖК. Поскольку в исследовании применялись более жесткие критерии определения УЖК по сравнению с общепринятыми, их частота составила 0,83 случая на 100 лет наблюдения, что ниже, чем в других, ранее опубликованных работах (2,4 - 4,9 случая на 100 лет наблюдения).
Назначение варфарина больным с УЖК было чаще, чем в общей когорте, связано с наличием искусственного клапана сердца, а длительность терапии до развития кровотечения составляла в среднем 22,5 мес, т. е. больше, чем у других вошедших в исследование больных. В общей сложности у 66% больных источник УЖК несомненно или предположительно локализовался в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
После возникновения УЖК терапия варфарином была прервана у всех 32 больных. Несмотря на то, что в дальнейшем 66% больных был назначен витамин К, 50% больных вводили свежезамороженную плазму, а 22% больных получали оба вида лечения, ни одного случая острой тромбоэмболии не наблюдалось ни в период госпитализации, ни в сроки до 1 мес после УЖК. Внутривенное или подкожное введение гепарина было начато в первые 24 - 48 ч после поступления в стационар 32% больных, которым ранее была отменена антикоагуляционная терапия, а лечение варфарином было возобновлено в сроки от 1 до 180 дней (в среднем через 6 дней) у 25 больных, период наблюдения которых составил от 5 до 143 мес (в среднем 30 мес).
У 8% больных, продолжавших получать поддерживающую терапию варфарином, через 15 - 47 мес после УЖК развилась тромбоэмболия. В 56% случаев вслед за первым эпизодом возникли новые серьезные кровотечения. Интервал между первым и вторым кровотечением был равен в среднем 12,4 + 8,0 мес. Вероятность второго эпизода УЖК через 2 года после первого составляла 50%, однако в более поздние сроки повторных кровотечений отмечено не было.
Рекуррентный характер УЖК и локализация их источника позволили предположить, что появление кровотечений связано с патологическим состоянием ЖКТ; УЖК могли возникать, например, при гастрите в результате приема нестероидных противовоспалительных средств или употребления алкоголя, при язвенной болезни, эзофагите, ангиодисплазии. С другой стороны, возможно, что высокий риск развития повторных кровотечений у значительной части больных связан с нестабильностью реакции их организма на варфарин. Таким образом, меры по предотвращению обострения заболеваний ЖКТ и достижение устойчивой переносимости антикоагулянтов могут способствовать снижению частоты возвратных геморрагических осложнений при терапии варфарином больных с УЖК.
Возраст больных не являлся основным фактором риска развития УЖК. Вместе с тем у 70% больных с УЖК отмечалось сочетание двух и более других факторов риска, в том числе наличие инсульта в анамнезе, применение аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов, чрезмерное употребление алкоголя, язва желудка, предшествующее желудочно-кишечное кровотечение, наличие одного или нескольких серьезных коморбидных заболеваний. У 42% больных с УЖК желудочно-кишечной локализации и в 80% случаев иных источников кровотечения была документально подтверждена чрезмерная антикоагуляционная терапия. Существенным фактором риска УЖК являлось повышение показателей коагуляционных проб по сравнению с нормой.
Результаты исследования не подтвердили ранее опубликованные данные о том, что применение свежезамороженной плазмы и витамина К ведет к развитию острых состояний гиперкоагуляции, вызывающих клинически выраженную тромбоэмболию в течение первых нескольких дней после прекращения применения варфарина.